石家庄市一院：慢性咳嗽的病因和治疗对策-欧洲杯投注网址

　　长城网5月5日讯(通讯员 何志红)咳嗽是呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状，随着空气质量的下降，咳嗽的患者明显增加，咳嗽有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。在国内专科门诊中，慢性咳嗽患者约占1/3以上，临床上咳嗽病因繁多且涉及面广，特别是胸部影像学检查无明显异常的慢性咳嗽患者，此类患者最易被临床医生所疏忽,很多患者长期被误诊为“慢性支气管炎”或“支气管炎”，大量使用抗菌药物治疗无效，或者因诊断不清而反复进行各种检查，不仅增加了患者痛苦，也加重了患者的经济负担。本文主要针对慢性咳嗽的病因及治疗进行详细介绍以指导临床医生对咳嗽的规范诊治。

　　按咳嗽持续时间分类，>8周的为慢性咳嗽。

　　慢性咳嗽常见的病因包括：咳嗽变异性哮喘(cva)、上气道咳嗽综合征(uacs，又称鼻后滴流综合征pnds)、嗜酸细胞性支气管炎(eb)、胃食管反流性咳嗽(gerc)，国内慢性咳嗽病因调查结果显示，变应性咳嗽(ac)亦是慢性咳嗽的常见病因，上述疾病约占慢性咳嗽病因的70%~95%。多数慢性咳嗽与感染无关，因此应避免滥用抗菌药物治疗。其他少数病因包括：气管-支气管结核、慢性支气管炎、支气管扩张症、acei诱发的咳嗽、心理性咳嗽、心源性咳嗽等。

　　慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则：(1)重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病病史、职业和环境因素暴露史、吸烟史及用药史。(2)根据病史选择有关检查，由简单到复杂。肺通气功能检查、支气管激发试验和诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的一线检学检查的补充手段。24h食管ph值-多通道阻抗监测是诊断gerc的重要方法。(3)先考虑常见病，后考虑少见病。慢性咳嗽患者应首先考虑uacs、cva、eb、gerc、ac等常见病因的可能。支气管镜检查仅对一些少见慢性咳嗽病因具有诊断价值。(4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行。如检查条件不具备时，根据临床特征进行诊断性治疗，并根据检查。如有典型的鼻炎、鼻窦炎症状或鼻后滴流症状、体征，可先按uacs进行治疗。如有典型胃食管反流相关症状或进食后咳嗽，则先按gerc进行治疗。(5)治疗有效是明确病因诊断的前提。治疗部分有效但未完全缓解，应评估影响疗效的因素和是否存在其他慢性咳嗽的复合病因，如lacs合并gerc、cva或eb、gerc合并eb或cva等。(6)治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响治疗疗效的因素，如职业或环境暴露因素。

　　针对慢性咳嗽常见病因的治疗：

　　一、上气道咳嗽综合征uacs(又称鼻后滴流综合征pnds)由于鼻部疾病引起分泌物倒流后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的临床综合征。uacs/pnds是引起慢性咳嗽最常见病因之一，其基础疾病以鼻炎、鼻窦炎为主，需在针对性治疗或经验治疗有效后确认。除了鼻部疾病外，uacs/pnds可能还与咽喉部的疾病有关，如慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎等咽喉部疾病引起的慢性咳嗽可能与喉咳嗽高敏感性有关。

　　治疗：依据导致uacs/pnds的基础疾病而定。(1)病因治疗：1)对于非变应性鼻炎以及普通感冒，治疗首选第一代抗组胺药和减充血剂，大多数患者在初始治疗后数天至2周内起效。2)变应性鼻炎患者首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服第二代抗组胺药治疗。鼻吸入激素包括布地奈德、丙酸氟地卡松和樵酸莫米松等。第二代抗组胺药常用的有氯雷他定、地氯雷他定及枸地氯雷他定等。白三烯受体拮抗剂治疗过敏性鼻炎有效。3)慢性鼻窦炎：①慢性鼻窦炎患者鼻窦分泌物细菌培养以金黄色葡萄球菌或表皮葡萄球菌、肺炎球菌为主，抗感染是重要治疗措施。急性发作者不少于2周，慢性建议酌情延长使用时间。常用药物为阿莫西林/克拉维酸、头孢类或喹诺酮类。②联合鼻吸人糖皮质激素，疗程3个月以上。推荐鼻用激素治疗伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎，可避免不必要的手术。④内科治疗效果不佳时，可经鼻内镜手术治疗。(2)对症治疗：①局部减充血剂可减轻鼻黏膜充血水肿，有利于分泌物的引流，缓解鼻塞症状，但不宜长期应用。鼻喷剂疗程一般<1周，建议联合第一代口服抗组胺药和减充血剂，疗程2-3周。②黏液溶解剂(羧甲司坦/厄多司坦)治疗慢性鼻窦炎可能获益。③生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎及慢性鼻炎的辅助治疗措施。避免或减少接触变应原有助于减轻变应性鼻炎的症状。

　　二、咳嗽变异性哮喘(cva)是哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状或体征，但存在气道高反应性。

　　治疗：cva治疗原则与典型哮喘相同。(1)ics联合支气管舒张剂治疗比单用ics或支气管舒张剂治疗能更快速和有效地缓解咳嗽症状。推荐使用吸人糖皮质激素和支气管舒张剂(b2受体激动剂)的复方制剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。(2)如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议短期口服糖皮质激素治疗(10~20mg/d，3~5d)。(3)白三烯受体拮抗剂治疗cva有效。(4)中医认为cva与风邪犯肺、肺气失宣有关，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。

　　三、嗜酸细胞性支气管炎(eb)以气道嗜酸粒细胞浸润为特征，痰嗜酸粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘患者，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于cva患者。大约三分之一患者合并变应性鼻炎。

　　治疗：eb对糖皮质激素治疗反应良好。建议首选ics治疗，持续应用8周以上。初始治疗可联合应用泼尼松口服每天10~20mg，持续3~5d。如果小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病，如嗜酸粒细胞增高综合征，嗜酸性肉芽肿性多血管炎等。

　　四、胃食管反流性咳嗽(gerc)因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征，属于胃食管反流病的一种特殊类型。

　　治疗：(1)调整生活方式：体重超重患者应减肥，避免过饱和睡前进食，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖啡、酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动。(2)制酸药：推荐抗酸疗法作为gerc的标准治疗方法。常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑、兰索拉唑、雷贝拉唑及埃索美拉唑等)或h2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)，治疗疗程至少8周。(3)促胃动力药：大部分gerc患者有食管运动功能障碍，可在制酸药的基础上联合促胃动力药，如多潘立酮、莫沙必利等。常规剂量ppi治疗无效时，加大ppi治疗剂量可能有效。使用某种ppi治疗无效时，换用其他的ppi可能有效。在常规剂量ppi基础上，加用h2受体拮抗剂能使部分难治性胃食管反流或夜间酸反流的症状得到改善。少数内科治疗失败的严重反流患者，抗反流手术治疗(主要为经腹腔镜胃底黏膜折叠术)或内镜治疗可能有效。

　　五、变应性咳嗽(ac)临床上某些慢性咳嗽患者，具有特应质，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，糖皮质激素及抗组胺药物治疗有效，将此类咳嗽定义为变应性咳嗽。慢性咳嗽患者如果支气管激发试验阴性，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑ac的可能。

　　治疗：糖皮质激素或抗组胺药物治疗有效。吸入糖皮质激素治疗4周以上，初期可短期口服糖皮质激素(3~5d)。

　　总之，希望通过深入解读“咳嗽的诊断和治疗指南”，以期对临床实践起到指导性作用，进一步提高了国内咳嗽的诊断水平，使广大患者受益。

　　何志红简介：石家庄市一院急诊医学科、重症医学科一病区负责人，主任医师，硕士。曾于北京朝阳医院进修学习。擅长呼吸系统常见疾病(如慢阻肺、哮喘、呼衰及肺栓塞等)的诊治，尤其是内科危重病抢救及呼吸机治疗。

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